Projet de loi Lefebvre et assurances sante

L’amendement relatif aux contrats d’assurance vie non réclamés, adopté par les sénateurs, le mercredi 21 décembre 2011.

Jusqu’à présent une  obligation de contact entre l’assureur et l’assuré concernait  seulement les assurés de plus de 90 ans, sans contact avec l’assureur depuis deux ans pour des contrats de plus de 2000 euros. Cette obligation si elle est votée serait ramenée à une année et sans critère d’âge.

Les sénateurs ont aussi adopté l’article 6 du projet qui prévoit d’étendre aux contrats individuels d’assurance complémentaire santé, le droit de l’assuré de pouvoir résilier son contrat, chaque année, en envoyant une lettre recommandée à l’assureur au moins deux mois avant échéance. Jusqu’ici, ces contrats individuels sont soumis à un délai de préavis de trois mois. Cette mesure ne concerne que quelques assureurs « ringards » qui entretenaient  cette mesure désuète.

Par contre et espérons que la mesure suivante soit adoptée, elle mettrait un terme à l’engorgement des questions posées sur les forums et aux litiges qui existent entre les assurés  ayant souscrits une mutuelle ou une assurance complémentaire santé à titre individuel et qui vont bénéficier (ou se faire imposer) d’un contrat groupe à caractère obligatoire.

En effet le texte de loi propose la possibilité pour l’assuré de résilier, à tout moment, son contrat d’assurance santé individuel en cas d’affiliation à titre obligatoire à un contrat collectif dans le cadre professionnel.

Bien entendu nos parlementaires ne sont pas des techniciens en assurance santé, mais il serait bon de faire préciser  ce qu’il advient des ayant-droits couverts par le contrat individuel initial !

Grand nombre de litiges sont liés à ce sujet…

Exemple : Le conjoint a souscrit un contrat familial individuel, l’époux  va bénéficier d’un contrat collectif à caractère familial obligatoire. Quelle doit être la marche à suivre pour l’organisme assureur du contrat initial ? Faire de la résistance comme maintenant ou abdiquer au profit de l’assurance collective au risque de se faire « plumer » ses adhérents !

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Hypertension arterielle, nouveau transfert de charges vers les assurances complementaires santé.

Le décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 supprimant l’hypertension artérielle sévère de la liste des affections ouvrant droit à la suppression de la participation de l’assuré mentionnée au 3° de l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale vient de paraître. 

A compter du 27 juin 2011 (lendemain de la parution au JORF), les nouveaux cas d’hypertension artérielle sévère ne feront plus l’objet d’une exonération du ticket modérateur, les patients déjà atteints par cette maladie continueront à bénéficier de la prise en charge à 100% en rapport avec cette pathologie jusqu’au terme de leur durée de validité de leur droit au titre de l’ALD (affection de longue durée). (Décret n° 2011-727 du 24 juin 2011) 

Cette suppression signifie qu’une large partie des coûts de remboursement sera transférée aux assureurs complémentaires santé ou aux patients eux-mêmes pour ceux qui ne disposent pas de couverture complémentaire santé. 

Cette décision de suppression, très controversée, était prévue dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2011 et doit permettre une économie de 20 millions d’euros.

Selon un tableau publié sur le site améli.fr, l’hypertension artérielle sévère  touche souvent une population des 55-59 ans (96 207 cas recensés  en 2009) contre 55 602 cas  pour la tranche des 50-54 ans. La tranche d’âge la plus touchée étant celle des 75-79 ans avec 179 984 cas.

Les habitants des départements d’outre-mer et de la Corse semblent avoir une forte prédisposition pour cette maladie. En métropole ce sont les départements du Bas-Rhin, de l’Yonne et  des Bouches du Rhône qui sont le plus concernés. 


Prise en charge des bandelettes pour diabétiques de type 2

L’arrêté du 25/02/2011 fixe les conditions de prise en charge des bandelettes utilisées pour l’auto-surveillance glycémique : elles sont désormais remboursées à hauteur de 200 bandelettes par an pour les patients atteints d’un diabète de type 2, non traités par insuline.

Pour les autres patients diabétiques (patients diabétiques de type 1, patients diabétiques de type 2 traités par insuline) : rien ne change, les bandelettes continuent à être remboursées dans les conditions habituelles.

Les lecteurs de glycémie sont pour leur part garantis 4 ans, donc un lecteur de glycémie est remboursable tous les 4 ans. (Conserver le bon de garantie précieusement). Pour un enfant ou un adolescent de moins de 18 ans : deux lecteurs sont pris en charge tous les 4 ans.

Un auto-piqueur est remboursable une fois par an

La prescription médicale doit préciser le nombre d’auto surveillances à réaliser par jour ou par semaine et non en nombre de boites à délivrer de façon à ce que le pharmacien puisse délivrer le conditionnement adéquat.

Si vous avez une assurance complémentaire santé ou une mutuelle qui prévoit une participation pour de la pharmacie  prescrite mais non remboursée par le régime d’assurance maladie obligatoire, vous pouvez leur adresser la facture des bandelettes prescrites en sus du quota des 200 annuelles. La participation se fera dans les conditions prévues aux garanties : exemple 50% de la facture dans la limite d’un forfait de X euros.

Hervé GEORGET


Médecins ringards 1 Sécurité Sociale 0

L’enjeu du match : la taxation des feuilles de maladie « papier » utilisées au détriment des télétransmissions via la carte vitale.

Un match à 200 millions d’euros remporté  à l’issue d’un match engagé depuis 2009 suivant les recommandations de la cour des comptes.

L’Union nationale des caisses d’assurance-maladie avait fixé un seuil de 25 % au-delà duquel toute feuille de soins papier devait être soumise à une taxe.

Après avoir dominé une bonne partie de la rencontre et avoir proposé des mesures de taxation des feuilles de maladie « papier » à 0,70 € puis s’étant replié dernièrement sur 0,50 €, la sécurité sociale a du finalement plier le 07 avril 2011, l’arbitre de la rencontre ( le conseil d’état) ayant tout compte fait validé le but du syndicat des médecins d’Aix et région (SMAER).

La rencontre a été entachée de nombreux incidents avec notamment ceux provoqués par les médecins ringards qui avaient menacé, s’ils perdaient le match, de répercuter la taxe sur les spectateurs que nous appellerons simplement assurés, patients ou malades

Coté Sécurité sociale la présidence du club a changé entre 2009 et 2011, Roselyne Bachelot-Narquin a passé la main à Xavier Bertrand, le coach Frédéric van Roekeghem ne peut pour le moment que prendre acte de la décision du conseil d’état. Espérons tout simplement qu’il n’abdique pas et qu’il puisse retrouver un moyen de normaliser le système des télétransmissions entre les professionnels de santé et les caisses d’assurance maladie.


Hospitalisation et chambres particulières : portes ouvertes sur une nouvelle tarification

Encore une mesure de plus qui n’est pas faîte pour endiguer l’inflation des tarifs des mutuelles ! 

Le Décret n° 2011-221 du 28 février 2011 portant diverses dispositions relatives au financement des établissements de santé paru au JORF du 1er mars 2011, laisse entrevoir de nouvelles extensions de tarifications pour les chambres particulières. Texte officiel 

En supprimant la mention « avec l’hébergement » de l’article L132-2-2 du code de la sécurité sociale, le gouvernement autorise en fait les établissements hospitaliers à facturer un supplément d’hébergement  en chambre particulière en cas d’une hospitalisation alternative à l’hospitalisation complète supérieure ou égale à 24 heures.  

Cette suppression « anodine » aux yeux du grand public est en fait un moyen de faire entrer de l’argent frais dans les caisses des établissements hospitaliers sans pour autant alourdir les dépenses de la sécurité sociale. 

Comment va s’effectuer la tarification et qui va payer ? 

Les prix des chambres particulières, considérées comme prestation de confort, est libre et laissé à l’appréciation des établissements hospitaliers, ces établissements pourront donc facturer à l’heure ou selon un forfait. Ces suppléments seront bien entendu à charge de l’assuré ou de son organisme d’assurance complémentaire santé dans la limite du forfait prévu pour ce poste. La mutualité française s’est insurgée contre ce décret en indiquant que le coût de cette mesure pourrait représenter jusqu’à 10% de la consommation de soins hospitaliers couverts par les assurances complémentaire santé. 

Il reste cependant  2 possibilités concernant  les futures garanties proposées par  les assureurs et les mutuelles : 

1.       Préciser clairement dans le tableau des garanties que le poste Chambre particulière est réservé aux séjours d’au moins 24 heures. 

2.       Créer un forfait spécifique moins élevé pour les hospitalisations effectuées en ambulatoire. 

 

Il faut rappeler que pour qu’il y ait facturation d’une chambre particulière, la demande doit provenir de la volonté du patient. Un malade placé d’office en chambre seule pour des raisons de nécessité  de soins spéciaux ne doit pas régler de supplément à ce titre. 

 

Hervé GEORGET 

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